Por: Ribeiro & Feitoza Advogados

Receber uma negativa do plano de saúde em um momento delicado — quando o paciente precisa de uma cirurgia, uma internação ou um exame urgente — é uma das situações mais frustrantes e perigosas para quem já está vulnerável por conta da doença.

Mas será que o plano pode mesmo recusar esse tipo de procedimento? A resposta é: na maioria das vezes, não. Se o procedimento foi prescrito por um médico habilitado, a negativa pode configurar conduta abusiva, contrariando tanto a lei quanto o entendimento dos tribunais.

A seguir, vamos explicar por que isso acontece, o que a lei diz e como agir se isso acontecer com você ou com alguém próximo.

📌 Por que os planos de saúde negam cirurgias, internações ou terapias?

As operadoras de planos de saúde muitas vezes recusam procedimentos com base em justificativas que parecem técnicas, mas escondem uma prática recorrente de restrição de custos. As justificativas mais comuns incluem:

• O procedimento está fora do Rol de Procedimentos da ANS;
• O tratamento é considerado experimental ou não reconhecido;
• O hospital ou profissional indicado não é credenciado;
• O contrato não cobre o procedimento solicitado.

Apesar dessas alegações, muitas vezes elas não se sustentam juridicamente — especialmente quando há prescrição médica fundamentada e a urgência do tratamento é evidente.

⚖️ O que diz a lei?

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras devem oferecer cobertura mínima obrigatória para uma série de procedimentos — incluindo consultas, exames, internações hospitalares, cirurgias e terapias indicadas pelo médico assistente.

Além disso:

• O Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe cláusulas contratuais abusivas e protege o consumidor contra práticas que coloquem sua saúde em risco.
• A Constituição Federal garante o direito à saúde como um direito fundamental (art. 6º e art. 196), reforçando o dever de proteção integral à vida e à dignidade humana.

👉 Ou seja: se a negativa coloca em risco a saúde ou a vida do paciente, há respaldo legal para exigir judicialmente a realização do procedimento.

⚖️ E o que a Justiça tem decidido?

Os tribunais brasileiros, inclusive o Superior Tribunal de Justiça (STJ), têm consolidado o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que, embora sirva como parâmetro mínimo de cobertura, ele não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente.

Além disso, já é pacífico que o plano de saúde não pode interferir na autonomia profissional do médico, substituindo uma decisão clínica por uma avaliação administrativa.

✅ O que fazer se o seu plano negar a cobertura de um procedimento médico:

1. Peça a negativa formal e por escrito.
   O plano é obrigado a informar o motivo da recusa, conforme regras da ANS.
2. Guarde todos os documentos médicos.
   Prescrição do procedimento, laudos, exames, relatório do médico — tudo isso ajuda a demonstrar a urgência e a necessidade do tratamento.
3. Reúna provas da urgência ou gravidade do caso.
   Quando há risco à saúde ou à vida, é possível ingressar com uma ação judicial urgente (liminar).
4. Procure orientação jurídica especializada.
   Um advogado pode ingressar com uma ação judicial pedindo a autorização imediata do procedimento, além de eventual indenização por danos morais.
5. Atenção à rede credenciada.
   Se o plano cobre o procedimento, mas não oferece estrutura suficiente, você pode ter direito a realizá-lo fora da rede conveniada, com reembolso dos custos.

🤔 E se a pessoa já tiver feito o procedimento por conta própria?

Mesmo nesses casos, é possível buscar o reembolso das despesas médicas, desde que o procedimento tenha sido prescrito e a recusa tenha sido indevida. A Justiça já reconheceu o direito de pacientes que pagaram cirurgias ou internações com recursos próprios por conta da urgência e da omissão do plano.

✊ Conclusão: seus direitos não podem ser ignorados

O plano de saúde não pode negar, de forma arbitrária, procedimentos médicos essenciais para preservar sua saúde e qualidade de vida. Se isso acontecer, não aceite calado.

Você tem respaldo jurídico para exigir judicialmente a realização do procedimento e, se for o caso, indenização por danos morais.

📞 Entre em contato com nosso escritório. Nossa equipe está pronta para te orientar e garantir que seus direitos à saúde e à dignidade sejam respeitados.