Por: Ribeiro & Feitoza Advogados

A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde para tratamentos essenciais de crianças com autismo, síndrome de Down e outras condições que exigem terapias especializadas, como ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional, é uma realidade dolorosa enfrentada por muitas famílias. O que muitos não sabem é que essa negativa pode ser contestada judicialmente – e a boa notícia é que a Justiça tem se posicionado de forma clara: se há prescrição médica, o tratamento deve ser garantido.

Recusa do plano de saúde é violação de direitos

O direito à saúde é um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal. Quando um plano de saúde se recusa a autorizar um tratamento prescrito por um médico, especialmente no caso de crianças com deficiência ou transtornos do desenvolvimento, essa conduta representa uma violação da dignidade humana e uma afronta ao Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), à Lei Brasileira de Inclusão (LBI) e ao Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde não podem limitar tratamentos essenciais quando estes são indicados por um profissional habilitado. A cobertura deve ser integral, ainda que o procedimento ou o número de sessões ultrapasse o previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O que diz a Justiça?

A jurisprudência é sólida. Em diversas decisões, os tribunais têm reconhecido o direito de crianças com TEA (Transtorno do Espectro Autista) ou outras condições a receberem o tratamento necessário sem limitações abusivas, como número reduzido de sessões, exigência de profissionais não especializados ou negativa por ausência de previsão contratual.

A Terapia ABA, por exemplo, é amplamente reconhecida por sua eficácia no desenvolvimento de habilidades sociais, cognitivas e comportamentais em crianças com autismo. Sua recusa fere não só os direitos da criança, mas também impõe um sofrimento desnecessário às famílias, que se veem desamparadas diante da urgência do tratamento.

E quando é o Estado que nega?

O mesmo vale para o poder público. Se o tratamento foi indicado por profissional de saúde e o Estado – seja por meio do SUS ou programas complementares – não oferece acesso ao serviço ou ao medicamento necessário, também é possível recorrer ao Poder Judiciário para garantir o atendimento.

Nesses casos, a Justiça pode determinar que o Estado forneça o tratamento imediatamente e, em determinadas situações, ainda é possível pleitear indenização por danos morais diante do sofrimento causado pela omissão.

O que fazer diante da negativa?

Se você está enfrentando essa situação, o primeiro passo é reunir a documentação necessária:

• Relatório médico detalhado com a indicação do tratamento
• Recusa formal do plano de saúde ou do órgão público
• Documentos pessoais e do beneficiário
• Comprovantes de despesas, caso tenha custeado o tratamento por conta própria

Com esses documentos em mãos, procure um advogado especializado em direito à saúde. O processo judicial pode garantir o início (ou continuidade) do tratamento, além de assegurar uma possível reparação financeira.

Seu filho não pode esperar

Quando se trata de saúde – especialmente de crianças – o tempo é um fator crucial. Cada dia sem o tratamento adequado é uma oportunidade perdida de desenvolvimento, aprendizado e qualidade de vida.

Se o plano de saúde ou o Estado negou o que é de direito do seu filho, não se cale. A lei está ao seu lado, e nós também.

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